キャンプ場・野営場利用許可申請書
年　　月　　日　
　平戸市長　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　　　
団　体　名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）　　

　下記のとおり、キャンプ場・野営場利用許可申請をいたします。	
施設名		
利用の目的		
利用の日時	年　　月　　日（　時　分）～　　月　　日（　時　分）	
利用人員	　大　人　　　人（男　　人・女　　人）　幼児　　人
　小学生　　　人（男　　人・女　　人）
　中学生　　　人（男　　人・女　　人）
　高校生　　　人（男　　人・女　　人）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　合　計　　　人	
備考		
受付日時	年　　月　　日	　受理者　　　　　　　	
使用料納入の有無	未納・納入済　　（いずれかに○印）